| FAX注文用紙 |
| FAXでの注文を希望される方はこちらの用紙をプリントアウトしてご利用ください。 FAX番号：092-542-5600（24時間受付） 健康食品 担当 小嶋宛 |
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| お名前 | ||
| フリガナ | ||
| 生年月日 | 年 月 日 | |
| 郵便番号 | ||
| 住 所 （お届け先が別の場合は 下の備考欄にご記入ください） |
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| 電話番号・FAX | 電話 FAX | |
| 希望商品 | 商品名 |
数量 |
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□午前中 □１２〜１４時 □１４〜１６時 □１６〜１８時 □午１８〜２１時 |
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| 代金支払方法 |
□代金引換 □後払い（Ｅ−mail必須） □カード払い | |
| 備考欄 |
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| FAX確認後こちらから合計金額配送日のご連絡を差し上げます。ご希望のご連絡方法をチエックしてください。 | □電話 □FAX □E-mail |
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